Zahnzusatzversicherung bei angeratener Behandlung möglich? Wenn der Zahnarzt schneller war

1. Die Diagnose ist da – was nun?

Der Zahnarzt hat eine teure Behandlung empfohlen und Sie fragen sich, ob jetzt noch eine Zahnzusatzversicherung bei angeratener Behandlung möglich ist. Die kurze Antwort: Bei den meisten Tarifen leider nicht. Sobald eine Behandlung dokumentiert wurde, gilt sie als bekannter Schaden und ist nicht mehr versicherbar.

Es gibt jedoch Ausnahmen. Sogenannte Sofortschutz-Tarife leisten auch bei bereits angeratenen oder laufenden Behandlungen, allerdings mit begrenzten Summen. In diesem Ratgeber erfahren Sie, wann eine Behandlung als angeraten gilt, welche Tarife trotzdem zahlen und welche Alternativen Sie haben, wenn eine Versicherung nicht mehr möglich ist.

2. Wann gilt eine Behandlung als angeraten?

Eine Behandlung gilt als angeraten, sobald der Zahnarzt sie empfohlen und dokumentiert hat. Das kann ein Eintrag in der Patientenakte sein oder ein offizieller Heil- und Kostenplan. Ab diesem Zeitpunkt betrachten Versicherungen die Behandlung als bekannten Schaden, der nicht mehr versicherbar ist.

Die drei Stufen einer Zahnbehandlung

Versicherungen unterscheiden zwischen angeratenen, geplanten und laufenden Behandlungen. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil sie bestimmt, ob und wie eine Versicherung leistet.

• Angeratene Behandlung: Der Zahnarzt hat eine Empfehlung ausgesprochen und dokumentiert, zum Beispiel Kariesbefall in der Akte notiert. Die Behandlung hat noch nicht begonnen.
• Geplante Behandlung: Ein Heil- und Kostenplan wurde erstellt. Die Behandlung ist konkret terminiert, hat aber noch nicht angefangen.
• Laufende Behandlung: Der Patient hat den ersten Behandlungstermin zu einem konkreten Heil- und Kostenplan wahrgenommen. Die Behandlung ist in vollem Gange.

Typische Beispiele aus der Zahnarztpraxis

In der Praxis zeigt sich oft Unsicherheit darüber, was genau als angeraten gilt. Hier einige typische Situationen:

• Routinekontrolle ohne Befund: Keine Behandlung angeraten, Versicherungsabschluss problemlos möglich.
• Zahnarzt notiert Kariesbefall: Gilt als angeratene Behandlung, bei Standard-Tarifen nicht mehr versicherbar.
• Heil- und Kostenplan für Krone: Angeratene bis geplante Behandlung, bei Standard-Tarifen nicht versicherbar.
• Erster Behandlungstermin wahrgenommen: Laufende Behandlung, generell nicht mehr versicherbar.

Grenzfälle und Sonderregelungen

Es gibt Grenzfälle, bei denen die Situation weniger eindeutig ist. Wenn eine Behandlungsempfehlung älter als zwei Jahre ist, gilt sie bei manchen Versicherern nicht mehr als angabepflichtig. Mündliche Empfehlungen ohne Dokumentation sind theoretisch nicht nachweisbar, sollten aber ethisch dennoch angegeben werden. Versicherer können im Zweifel die Patientenakte anfordern.

3. Warum zahlen normale Tarife bei angeratener Behandlung nicht?

Versicherungen basieren auf dem Prinzip der Risikoverteilung. Viele Versicherte zahlen in einen Topf ein, aus dem dann die Schäden Einzelner bezahlt werden. Dieses System funktioniert nur, wenn die Risiken zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses noch unbekannt sind.

Das Problem der Adverse Selection

Wenn Personen eine Versicherung erst dann abschließen, wenn der Schaden bereits feststeht, spricht man von adverser Selektion. Das Ungleichgewicht würde dazu führen, dass die Beiträge für alle steigen oder das Versicherungssystem zusammenbricht. Daher schließen Versicherungen bekannte Schäden grundsätzlich aus.

Die vorvertragliche Anzeigepflicht

Paragraph 19 des Versicherungsvertragsgesetzes regelt die vorvertragliche Anzeigepflicht. Demnach müssen alle bekannten Gefahrumstände bei Vertragsabschluss offengelegt werden. Eine dokumentierte Behandlungsempfehlung gilt als solcher Gefahrumstand und muss angegeben werden.

Typische Ausschlüsse in den Versicherungsbedingungen

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der meisten Tarife enthalten klare Ausschlussklauseln:

• Angeratene Behandlungen: Alle vor Vertragsschluss empfohlenen und dokumentierten Maßnahmen sind ausgeschlossen.
• Laufende Behandlungen: Behandlungen, die bereits begonnen haben, sind nicht versicherbar.
• Geplante Behandlungen: Maßnahmen mit bereits erstelltem Heil- und Kostenplan sind ausgeschlossen.

Diese Regelungen schützen die Versichertengemeinschaft und halten die Beiträge kalkulierbar. Für Betroffene bedeutet das jedoch, dass sie bei bereits angeratenen Behandlungen auf Sofortschutz-Tarife oder andere Alternativen ausweichen müssen.

4. Diese Tarife leisten trotz laufender Behandlung

Einige Versicherer bieten sogenannte Sofortschutz-Tarife an. Diese leisten auch bei bereits angeratenen oder begonnenen Behandlungen, allerdings mit begrenzten Erstattungssummen. Der Sofortschutz funktioniert wie eine Art Rückwärtsversicherung für den Zahn.

Was ist ein Sofortschutz-Tarif?

Sofortschutz-Tarife verzichten auf die üblichen Ausschlüsse für angeratene Behandlungen. Im Gegenzug begrenzen sie die Erstattung in den ersten Jahren deutlich. Die Logik dahinter: Der Versicherer übernimmt ein kalkuliertes Risiko gegen einen höheren Beitrag und begrenzte Leistung.

Beispiel: die Bayerische ZAHN Smart mit Sofort-Baustein

Die Bayerische bietet einen Tarif mit dediziertem Sofort-Baustein an. Dieser leistet auch für angeratene und begonnene Behandlungen.

• Maximale Sofortleistung: Bis zu 1.500 Euro innerhalb von 24 Monaten, aufgeteilt auf 750 Euro pro Jahr.
• Erstattungshöhe: 75 Prozent für Zahnersatz und Zahnbehandlung, 100 Prozent für Prophylaxe bis 80 Euro.
• Beitrag: Ab 40 Euro monatlich für Versicherte ab 21 Jahren, ab 50 Euro für Versicherte ab 51 Jahren.
• Besonderheit: Der Sofort-Baustein endet automatisch nach 24 Monaten, danach reduziert sich der Beitrag um etwa 30 Euro.

Für wen lohnt sich ein Sofortschutz-Tarif?

Ein Sofortschutz-Tarif kann sich lohnen, wenn die anstehende Behandlung innerhalb der Erstattungsgrenze liegt. Bei einer Krone mit einem Eigenanteil von 300 bis 700 Euro kann der Tarif einen Teil der Kosten auffangen. Bei größeren Maßnahmen wie Implantaten mit Eigenanteilen von 1.200 bis 3.000 Euro deckt der Sofortschutz nur einen Bruchteil.

Voraussetzungen und Gesundheitsfragen

Auch Sofortschutz-Tarife stellen Gesundheitsfragen. Typische Kriterien sind:

• Fehlende Zähne: In der Regel maximal 4 fehlende Zähne erlaubt, Weisheitszähne zählen nicht.
• Parodontose: Keine Behandlung in den letzten 3 Jahren.
• Herausnehmbare Prothese: Bei manchen Tarifen ein Ausschlusskriterium.

Sonderfall: Behandlungen älter als 2 Jahre

Manche Versicherer wie die UKV haben eine besondere Regelung: Angeratene Behandlungen, die älter als 2 Jahre sind, gelten nicht mehr als angabepflichtig und können mitversichert werden. Prüfen Sie die konkreten Bedingungen des jeweiligen Tarifs.

5. Was kostet ein Sofortschutz-Tarif?

Sofortschutz-Tarife sind teurer als klassische Zahnzusatzversicherungen ohne Sofortleistung. Der höhere Beitrag erklärt sich durch das kalkulierte Risiko, das der Versicherer bei bereits angeratenen Behandlungen eingeht.

Beispielrechnung für verschiedene Altersgruppen

Die Beiträge variieren je nach Alter und Tarif. Für die Bayerische ZAHN Smart mit Sofort-Baustein gelten folgende Richtwerte:

• Ab 21 Jahren: Ab 40 Euro monatlich, also etwa 480 Euro im ersten Jahr.
• Ab 41 Jahren: Ab 45 Euro monatlich, also etwa 540 Euro im ersten Jahr.
• Ab 51 Jahren: Ab 50 Euro monatlich, also etwa 600 Euro im ersten Jahr.

Kosten-Nutzen-Rechnung

Ein Sofortschutz-Tarif lohnt sich rechnerisch, wenn die erwartete Erstattung die Beitragskosten übersteigt. Bei einer maximalen Sofortleistung von 1.500 Euro in 24 Monaten und Beiträgen von etwa 1.000 Euro im gleichen Zeitraum ergibt sich ein potenzieller Vorteil von 500 Euro.

Allerdings greift die Erstattung nur zu 75 Prozent. Bei einem Eigenanteil von 1.000 Euro würden Sie etwa 750 Euro erstattet bekommen. Abzüglich der Beiträge bleibt ein Vorteil von rund 250 Euro in 24 Monaten.

Wann sich der Abschluss lohnt

• Sinnvoll: Wenn eine Behandlung mit Eigenanteil zwischen 500 und 1.500 Euro ansteht und Sie den Tarif längerfristig behalten möchten.
• Grenzwertig: Wenn nur kleine Behandlungen anstehen und Sie den Tarif nach dem Sofortschutz wieder kündigen würden.
• Nicht sinnvoll: Wenn die anstehende Behandlung weit über 2.000 Euro kostet, da der Sofortschutz nur einen kleinen Teil abdeckt.

6. Alternativen wenn keine Versicherung mehr möglich ist

Wenn weder ein klassischer Tarif noch ein Sofortschutz infrage kommt, gibt es andere Möglichkeiten, die Kosten für Zahnersatz zu reduzieren. Diese Alternativen erfordern keine Versicherung und stehen jedem offen.

Ratenzahlung beim Zahnarzt

Viele Zahnarztpraxen bieten Ratenzahlung an. Sie verteilen die Kosten auf mehrere Monate und können die Behandlung sofort beginnen. Achten Sie auf mögliche Zinsen, die die Gesamtkosten erhöhen können.

Behandlung an Universitätskliniken

Zahnkliniken und Universitätskliniken bieten Behandlungen zu deutlich günstigeren Preisen an. Die Behandlung erfolgt durch Studenten unter Aufsicht erfahrener Zahnärzte. Der Nachteil: Die Behandlungsdauer ist länger und es kann Wartezeiten für Termine geben.

GKV-Bonusheft konsequent nutzen

Das Bonusheft der gesetzlichen Krankenkasse kann den Festzuschuss erhöhen. Nach 5 Jahren lückenloser Dokumentation steigt der Zuschuss auf 70 Prozent der Regelversorgung, nach 10 Jahren auf 75 Prozent. Das sind bis zu 15 Prozent mehr als der Basis-Festzuschuss.

Regelversorgung statt Premiumlösung wählen

Die Regelversorgung ist die vom Gesetzgeber vorgesehene Standardlösung. Sie ist funktional ausreichend und verursacht den niedrigsten Eigenanteil. Bei einer Krone liegt der Eigenanteil mit Bonus bei etwa 100 Euro statt 500 bis 1.000 Euro für eine hochwertige Variante.

Härtefallregelung prüfen

Personen mit geringem Einkommen können unter die Härtefallregelung fallen. Die Krankenkasse übernimmt dann 100 Prozent der Regelversorgungskosten. Die Einkommensgrenze liegt bei etwa 1.500 Euro netto für Alleinstehende.

7. Behandlung verschweigen: Risiken und Konsequenzen

Manche Versicherte erwägen, eine angeratene Behandlung bei Vertragsabschluss zu verschweigen. Davon ist dringend abzuraten. Die Konsequenzen können gravierend sein und den erhofften Vorteil mehr als zunichtemachen.

Was passiert bei falschen Angaben?

Versicherer prüfen Leistungsanträge sorgfältig. Sie können die Patientenakte beim Zahnarzt anfordern und sehen dort alle dokumentierten Befunde und Empfehlungen. Wenn sich herausstellt, dass eine angeratene Behandlung verschwiegen wurde, drohen folgende Konsequenzen:

• Leistungsablehnung: Die Versicherung verweigert die Erstattung für die betreffende Behandlung.
• Vertragsrücktritt: Bei arglistiger Täuschung kann der Versicherer rückwirkend vom Vertrag zurücktreten.
• Vertragskündigung: Auch ohne Arglist kann der Vertrag gekündigt werden.
• Rückforderung: Bereits gezahlte Leistungen können zurückgefordert werden.

Die rechtliche Grundlage

Paragraph 19 des Versicherungsvertragsgesetzes verpflichtet Versicherungsnehmer, alle gefahrerheblichen Umstände anzugeben. Eine dokumentierte Behandlungsempfehlung ist ein solcher Umstand. Das Verschweigen verletzt diese vorvertragliche Anzeigepflicht und gibt dem Versicherer weitreichende Rechte.

Auch wenn eine mündliche Empfehlung ohne Dokumentation theoretisch nicht nachweisbar ist, bleibt das Risiko hoch. Versicherer haben Erfahrung mit solchen Fällen und prüfen bei größeren Leistungsanträgen besonders genau.

8. Fazit

Der beste Zeitpunkt für eine Zahnzusatzversicherung ist vor dem nächsten Zahnarztbesuch. Sobald eine Behandlung dokumentiert wurde, schränken sich die Optionen deutlich ein. Wer bereits einen Befund hat, kann mit einem Sofortschutz-Tarif noch einen Teil der Kosten abfangen, allerdings mit begrenzter Leistung von in der Regel maximal 1.500 Euro.

Wenn keine Versicherung mehr möglich ist, helfen Alternativen wie Ratenzahlung, Behandlung an Universitätskliniken oder die konsequente Nutzung des Bonushefts. Das Verschweigen einer angeratenen Behandlung ist keine Option, da die Konsequenzen bis zum Vertragsrücktritt reichen können.

9. Häufig gestellte Fragen